Patient History

Date of Birth (जन्म तिथि)*

Blood Group (ब्लड ग्रुप)*

Gender *

Wake up time (समय पर जागना)*

Intake of Water in Morning (सुबह पानी का सेवन)*

Tea/Coffee (चाय कॉफी)*

Washroom Timing (वॉशरूम टाइमिंग)*

Breakfast Time (नाश्ते का समय)*

Lunch Time (लंच टाइम)*

Tea/Coffee Time (चाय/कॉफी का समय)*

Dinner (रात का खाना)*

Bed Time (सोने का समय)*

Do you Sleep In afternoom (क्या आप दोपहर में सोते हैं)*

Sleep In afternoom Hours (दोपहर के समय सोना)*

In take of curd (दही का सेवन)*

Complaint of Patient (रोगी की शिकायत)*

History of Past Illness (पिछली बीमारी का इतिहास)

Know Drug allergy (ड्रग एलर्जी)

Duration (कब से बीमार हैं )*

Lab Investigation Reports If Any (लैब जांच रिपोर्ट)